药品不良反应/事件报告平台

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填报说明：依据《药品不良反应报告和监测管理办法》，药品上市许可持有人应当主动收集、跟踪分析疑似药品不良反应信息。请您如实填写下表，带 * 为必填项。本平台对报告人信息严格保密。

一、报表基本信息

*报告来源：
单位名称：
单位联系电话：
单位联系地址：

二、患者基本信息

*姓名：
*年龄：
*性别：
体重：
患者联系方式：
*原患疾病：
既往病史/过敏史：

三、涉及药品信息

*药品类别：
*产品名称：
*通用名称：
生产厂家：
批准文号：
*生产批号：
*产品规格：
*用法用量：
*使用日期：
停用日期：

四、不良反应/事件详细

*事件主要表现：
*发生日期：
*事件陈述：
*事件后果：

五、报告人信息

*报告人职业：
*报告人电话：
报告人邮箱：
*事件报告状态：
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